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揭东区中小学生研学实践

承办机构

申

报

表

机构名称： 我

联 系 人： 我

联系电话： 我

填表日期： 我

机构名称

（盖章）
法人代表

姓 名
电 话
业务负责人
电 话
电子邮箱
传 真
详细地址
工商营业

执照号码
业务经营

许可证号码
机构开办年份
注册资金

（万元）
专职研学

导师人数
机构员工人数
机

构

概

况

精

品

研

学

线

路

及

课

程

承诺书	承诺本机构填写的信息及提供的材料均合法、真实、有效。如有弄虚作假或失实或失误，自动放弃准入。

企业（机构）法人代表签名：

申报机构盖章：

年 月 日
专家组意见

专家组成员签名：

年 月 日
区教育局意见

盖章：

年 月 日