项目名称

建设单位

法定代表

联系人

通讯地址

联系电话

传  真

邮政编码

建设地点

建设性质

新建□改扩建□技改□

行业类别及代码

占地面积（平方米）

使用面积（平方米）

总投资（万元）

环保投资(万元)

投资比例

预期投产日期

年   月

预计工作日

一、项目内容及规模

二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等)

三、水及能源消耗量

名称

消耗量

名称

消耗量

水(吨/年)

燃油(吨/年)

重油     轻油

电(千瓦/年)

燃气(标立方米/年)

燃煤(吨/年)

其它

四、废水(工业废水□、生活废水□)排水量及排放去向

五、周围环境简况(可附图说明)

六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明)

七、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期)

八、审批意见：

                                                  (公  章)

经办人(签字)

                                                    年    月    日