申 请 人 基 本 信 息

租房人姓名

身份证号码

工作单位

联系方式

配偶姓名

身份证号码

工作单位

联系方式

租 房 信 息

租赁住房情形

□公租房 £已办理租赁登记备案 £未办理租赁登记备案£多子女家庭并已办理租赁登记备案

提 取 金 额 和 方 式

本人现申请办理租房按月提取业务，自____年____月____日起

至____年____月____日止，提取金额按每月元转入以下账户：

开户银行

账号

经甲乙双方协商，达成以下协议：

第一条 甲方在签署本协议时，已经知悉并承诺遵守乙方关于租房提取政策的规定。如果租房提取政策规定发生变化，愿意按照新的政策规定执行。

第二条 甲方已仔细核对并确认所填写内容无误，保证提供的有关信息真实准确，否则导致的一切后果由甲方自行承担，并授权乙方在协议期内可随时向有关部门查询核实相关信息。

第三条 租房按月提取按以下规定予以划款：

（一）按月提取自生效当月起，按约定金额予以划款，每月10日为租房约定提取划款日。

（二）甲方住房公积金个人账户余额不足以支付当月约定划款金额的，个人账户余额最低保留10元再进行划款。

（三）因甲方个人住房公积金账户余额不足、个人银行收款账户异常导致当月划款失败的，不进行补划，当月提取额度不累计至下个月。

（四）因银行结算故障导致划款失败的，待银行结算系统恢复正常后进行补划。

（五）连续三个月划款失败，本协议自动终止。

（六）协议期间，甲方在本市购买自住住房或租房提取相关信息有变动的，应主动及时到公积金窗口办理终止或变更手续，否则导致的一切后果由甲方自行承担。

第四条 甲方办理租房按月提取业务后，在约定业务生效期间出现以下情形之一的，住房公积金管理机构有权终止其约定提取业务：

（一）甲方未实际租赁住房的；

（二）甲方家庭有未结清购房贷款的；

（三）甲方住房公积金个人账户被全部冻结或已销户的；

（四）甲方家庭在本市拥有自住住房的；

（五）甲方办理租房按月提取业务后，工作地发生跨市变动的；

（六）其他违反住房公积金管理制度的情形。

第五条 对伪造合同和租赁备案登记材料、提供虚假承诺、编造虚假租赁等骗提套取行为，住房公积金管理机构将记载其失信记录；对已提取资金的，责令限期全额退回，向其所在单位通报，自违规提取资金金额全额退回之日起2年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请。对逾期仍不退回的，列为严重失信行为，并依法依规向相关的部门报送其失信信息，实施联合惩戒。对协助造假的机构和人员，向公安机关等有关部门移交问题线索，严肃依法惩治。

第六条 按月提取业务终止后，如需再次开通，应重新申请办理。

第七条 本协议一式两份，甲乙双方签名盖章后生效，双方各存一份。

甲方：                             乙方（盖章）：

申请人（签名）：                   业务负责人（签名）：

日期：   年    月    日            日期：     年    月   日

姓名

身份证号码

工作单位

联系方式

变更信息项

变更前

变更后

租 房 信 息

租赁住房情形

□公租房 £已办理租赁登记备案 £未办理租赁登记备案 £多子女家庭并已办理租赁登记备案

□公租房 £已办理租赁登记备案 £未办理租赁登记备案 £多子女家庭并已办理租赁登记备案

提 取 金 额 和 方 式

划扣时间

自____年____月____日起

至____年____月____日止

自____年____月____日起

至____年____月____日止

提取金额

每月_____元

每月_____元

开户银行

账号

甲方：                             乙方（盖章）：

缴存人（签名）：                   业务负责人（签名）：

日期：    年    月    日           日期：     年    月   日

备注：本表一式两份，甲乙双方签名盖章后生效，双方各存一份。