各镇（街道、开发区）人民政府（办事处、管委会），区府直属各单位：

经区人民政府同意，现将《揭东区省级慢性病综合防控示范区创建工作实施方案》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向区卫计局反映。

揭阳市揭东区人民政府办公室　　

2018年9月12日　  　   　

揭东区省级慢性病综合防控示范区

创建工作实施方案

为贯彻落实《广东省防治慢性病中长期规划（2017～2025年）》精神，进一步提升我区慢性病综合防控工作水平，根据《揭阳市卫生计生局关于印发揭阳市慢性病综合防控示范区创建工作方案的通知》（揭市卫〔2018〕65号）有关要求，结合我区实际，制定本方案。

一、指导思想

以十九大精神和习近平总书记系列重要讲话精神为指导，以提高群众健康保障水平为目标，按照“健康中国2030”的要求和“政府主导、部门协作、全民动员、人人参与”的思路，坚持建设、教育、管理并重，不断提高慢性病的早诊早治能力和综合管理水平，2019年7月省级示范区进行现场考核，将我区建成机制健全、防控有力、管理规范、特色鲜明的省级慢性病综合防控示范区。

二、工作目标

通过省级慢性病综合防控示范区的建设，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，统筹各方资源，加大政策保障，建设健康生活环境，引导全民参与，全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，提高群众健康素养，降低社会和个体风险，推动和促进全区慢性病防控工作，提高人民群众的健康水平，实现减少发病、减轻疾病负担、降低危害、促进人民群众身心健康的目标。

（一）主要目标。

1、政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

2、环境支持。示范区创建与卫生城市、健康城市、文明城市创建等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。

3、体系整合。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病预防、治疗、康复、长期护理服务链和防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

4、管理先进。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

5、全民参与。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

（二）重点指标。

1、知识知晓率：示范区人群慢性病核心知识知晓率达到60%以上；居民健康素养水平达到20%以上；血压和血糖水平知晓率分别达到60%和50%。

2、健康行为形成率：结合全民健康生活方式行动，开展支持性环境建设，广泛开展"三减三健"专项活动，成年男性吸烟率控制在25%以下；人均每日食盐摄入量低于6克、食油摄入量低于25克、食糖摄入量低于25克。

3、慢性病管理率：加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理，人群高血压、糖尿病患者管理率分别高于全省平均水平5%，控制率分别高于全省平均水平5%。家庭医生签约服务覆盖率高于全省平均水平30%。

4、高危人群管理率：重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施，加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≧30%。

三、工作内容

（一）深入开展全民健康生活方式行动。广泛开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。创建健康家庭、健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、健康餐厅、健康主题公园、健康步道、健康小屋等支持性环境。广泛传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息。建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。

（二）广泛开展全民健身运动。全面普及科学健身知识和方法，推动全民健身生活化。普及广播操、工间操、眼保健操，组织开展健步走、慢步跑、职工运动会等活动。推行青少年体育活动促进计划。完善健身公共服务体系。鼓励和支持工作场所建设适当的健身活动场所。

（三）规范开展慢性病全程管理。建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。二级以上医院建立慢性病管理科。建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病就医新秩序。全面推进家庭医生签约服务。全面实施35岁以上人群首诊测血压。对高危人群提供干预指导。实现慢性病管理信息化，为慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测。

（四）实施中医治未病健康工程。发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用，将中医药与健康管理相结合。推动医养结合，推广以慢性病、中医药和老年人营养运动干预为主的适宜技术，改善老年人群营养健康状况，为老年人提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。

（五）做好基本医疗保险救助工作。城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入人群等群体医疗救助水平。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例的药品，满足慢性病患者用药需求。

（六）建立慢性病综合防治体系。区疾病预防控制机构按职能设置独立的慢性病防控科室。二级以上公立医院慢性病管理科要注重能力建设，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。慢性病综合防控工作应防治结合、分工协作、优势互补、上下联动，并与本辖区社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，不断总结推广特色工作模式和经验做法。

四、实施步骤

（一）宣传动员阶段（2018年9月～10月）。成立组织机构，层层宣传动员，细化分解任务，提高群众的知晓率和支持率。

（二）全面实施阶段（2018年11月～2019年5月）。对照创建标准和要求，扎实开展创建工作，推动各项任务有效落实。

（三）申请上报阶段（2019年5月底前）。2019年5月底前各镇（街道、开发区）、各单位要按照省级慢性病综合防控示范区验收标准，认真进行自查自验，整改提高，按照创建程序逐级申请验收。全区达到省级慢性病综合防控示范区验收标准，并向省申报示范区创建验收。

五、工作要求

（一）加强组织领导，落实目标责任。建立多部门合作机制，成立“揭东区省级慢性病综合防控示范区创建工作领导小组”（名单见附件1）并根据工作需要组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责（见附件2），保证慢性病综合防控示范区创建各项工作顺利推进。各成员单位要切实提高认识，加强组织领导，安排专人负责，认真履行职责，结合本部门、本行业、本单位特点，积极探索慢性病综合防控工作的新思路、新办法，全面落实创建任务。

（二）加大政策支持，落实经费保障。区政府将慢性病综合防控工作纳入全区国民经济和社会发展规划，区财政部门安排创建工作保障经费，各成员单位负责各自创建工作所需经费，并出台相关政策支持创建工作，增加对慢性病综合防控工作的投入，确保创建工作顺利实施。积极发挥工会、共青团、妇联及各行业协会、社团作用，广泛动员和鼓励企事业单位、社会团体和其他社会力量参与，鼓励在社区中建立慢性病患者自我管理组织，并在师资培训、宣传材料、劳务成本等方面给予支持。制定城镇职工与城乡居民常见慢性病诊疗的医疗保险补偿优惠政策。

（三）加强督导考核，落实各项措施。各成员单位要把慢性病综合防控工作作为本部门、本行业、本单位关注民生、服务民生、为民办实事的重要内容，按照职责分工认真抓好落实。按照《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发〔2016〕44号）要求，省、市将对省级慢性病综合工作示范区进行评估，评估总分为300分（具体考核指标及评分标准见附件3）。各成员单位要紧扣标准开展工作，确保承担的工作任务不丢分；领导小组办公室要加强对创建工作的督导检查，定期召开联席会议，检查落实各成员单位创建工作进展情况，协调解决创建过程中存在的困难和问题，确保各项任务落到实处。

附件：1、揭东区省级慢性病综合防控示范区创建工作领导小组

      2、揭东区省级慢性病综合防控示范区创建工作各部门

         工作内容及职责    

      3、揭东区省级慢性病综合防控示范区创建工作目标

         任务分解表

附件1：

揭东区省级慢性病综合防控示范区

创建工作领导小组

组      长：许剑芒  区委副书记、区政府代区长     

常务副组长：洪锡藩  区政府副区长

副　组　长：柯寒青  区政府办公室主任

　　　　　　胡雄彬  区卫计局局长

成　　　员：周秀松  区政府办副主任

　　　　　　谢泽湖  曲溪街道办事处主任

　　　　　　柯再鹏  揭东开发区管委主任

卢树娇  玉湖镇镇长

徐卫东  新亨镇镇长

陆广才  锡场镇镇长

谢昭杰  埔田镇镇长

江海彬  云路镇镇长

陈乐彬  玉滘镇镇长

林仲龙  区发改局局长

吴国贤  区财政局副局长

李旭波  区住建局局长

陈林浩  区教育局局长

吴伟斌  区体育局局长

方晓东  区委宣传部副部长

林佳斌  区总工会常务副主席

蔡广辉  区人社局局长

张炳怀  区民政局局长

郑楚群  公安局揭东分局政委

王少义  区市场监管局局长

何长全  区交通运输局局长

吴　莉  区文广新局局长

吴锦海  区统计局局长

刘跃红  区妇联主席

杨思洁  团区委书记

黄灿义  区残联理事长

刘书文  区旅游局局长

郑惠山  区广播电视台台长

江　彬  区食品药品监管局副局长

林壮举  区卫计局副局长

林晓丰  区疾病预防控制中心主任

卢玉玲  区慢性病防治中心主任

领导小组下设办公室，负责日常工作，办公室设在区卫计局，由胡雄彬同志兼任办公室主任，林壮举同志兼任副主任，办公室人员从相关单位抽用组成。

附件2：

揭东区省级慢性病综合防控示范区创建工作

各部门工作内容及职责

一、各镇（街道、开发区）、各单位共同职责

1、各镇（街道、管委）、各单位按照职责任务积极推动省级慢性病综合防控示范创建工作，深入广泛开展创建省级慢性病综合防控示范区宣传，达到家喻户晓，人人皆知。

2、机关、企事业单位制定并落实工作场所工间操健身制度，每天每人不少于20分钟，提高职工身体素质。

3、机关、企事业单位为职工提供每2年1次体检的单位覆盖率达到100%，对体检中发现的高危人群要实施健康指导与管理。

4、开展无烟单位创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率达到100%。各镇（街道、开发区）、各单位根据要求做好机关、企事业单位无烟单位创建工作。

5、做好各单位内部职工以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）内容为主题的慢性病防控知识培训，设置慢性病防控宣传栏，每3个月更换1次。

6、各镇（街道、开发区）、各部门、企事业单位结合自身实际开展健身保健活动，建立、配备、完善健康保健相应设施。

7、辖区各机关、学校、企事业食堂和公共餐厅开展示范创建，推广健康饮食制度。

二、各镇（街道、开发区）、各有关单位各自职责

1、区政府办：负责区省级慢性病综合防控示范区建设的组织、协调工作，组织召开领导小组协调会。

2、各镇（街道、开发区）人民政府（办事处、管委会）：负责辖区范围内示范区创建各项具体工作；将慢性病综合防控工作纳入政府长期工作计划及发展规划；深入开展健康教育、健康促进活动与全民健康生活方式行动，提高居民自我健康管理的技能；协助做好辖区内慢性病高危人群发现、干预和患者规范化管理工作。在辖区内设立健身场所、健康教育活动室，为慢性病防控的宣传、监测、干预等活动创造支持性环境。积极落实健康家庭、健康社区、健康单位、健康一条街等支持性环境的建设工作。督导各社区、各单位落实慢性病综合防控创建工作任务，对完不成任务的责任人进行责任追究。

3、区卫计局：负责牵头做好区省级慢性病综合防控示范区创建工作领导小组办公室日常工作，召开联络员会议，制定全区慢性病防控工作规划、方案及相关政策，落实各项慢性病防控措施；具体组织实施省级慢性病综合防控示范区创建工作。成立慢性病防控领导小组和专家组，建立完善慢性病防控工作机制，加强相关部门间的沟通与协作，建设完善慢性病防控网络，落实防控责任。负责创建工作的督查、考核、评估及信息收集、汇总、上报等日常工作，研究提出全区创建工作实施方案，为相关单位提供技术资料；组织对各单位创建工作进行评估；及时反馈工作信息。负责抓好慢性病监测与管理，制订有关技术标准，组织开展对慢性病防控工作的监督、检查、评价和技术指导。负责慢性病专业机构、队伍的建设和管理。组织对慢性病防控相关人员进行慢性病防控知识、技术培训，开展慢性病防控知识宣传和行为干预，对各类人群有针对性地实施慢性病防控措施，发挥中医药特色优势，开展中医药防治慢性病研究应用。承担全区慢性病防控协调管理日常工作。卫生计生行政部门、医疗卫生机构全面实行禁烟：加强控烟宣传，成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%。督导检查各镇（街道、开发区）、各单位无烟单位创建工作落实情况。

4、区发改局：参与制定全区慢性病防控管理工作规划。将慢性病综合防控工作纳入国民经济与社会发展规划，加强慢病防控能力建设，保障慢性病防控示范区创建工作的基本条件。

5、区财政局：筹集慢性病综合防控经费，为创建活动提供经费支持。将慢性病防控工作经费纳入财政预算并安排专项经费。加强经费使用监管，确保专款专用。　

6、区委宣传部：负责开展全民健康生活行为方式宣传，制定切实可行的宣传活动方案，配合做好慢性病防治、健康素养知识和技能等的宣传报道，区内公共场所大型电子屏滚动播出慢性病防治知识，向全社会全面、深入开展健康生活方式公益性传播活动，努力营造全社会共同支持、共同参与氛围。

7、区教育局：负责在全区各级各类中小学和幼儿园开展合理膳食、口腔保健等健康教育工作，并督促落实课间操及体检制度，落实健康学校支持性环境的建设工作。开展无烟学校创建活动。组织各中小学、托幼机构按要求开展牙病防治工作。落实慢性病示范区创建中儿童龋齿的充填和儿童窝沟封闭工作任务，龋齿充填及窝沟封闭幸达到90%以上；督促学校每年为学生、教职工进行一次健康体检，利用体检结果对特定人群进行健康指导。中小学校100%开设慢性病健康教育课，幼儿园100%开设健康讲座；开展“三减三健”专项活动；开展健康学校或示范幼儿园食堂创建工作5家以上，逐年递增。

8、区住建局：协调落实健康主题公园、健康步道等支持性环境的建设工作。

9、区体育局：负责协调规划、建设健身场所、健康步道和自行车道，在广场、公园等场所开展健康主题公园创建工作，设置健身步道，开展健康宣传，提高经常参加体育锻炼人口比例。结合全民健身计划，动员、指导单位和居民开展多种形式的全民健身活动，对群众性健身团体进行登记并指导；实施青少年活动促进计划：组织区直机关、企事业单位开展体育健身活动，每年至少开展一次；制定机关、企事业单位健身操实施方案，并督促落实。区直机关、企事业单位中开展职工工同操活动单位数达到100%。每人每天不少于20分钟；普及公共体育设施，打造15分钟健身圈。公共体育场地，设施免费或低收费开放比例100%。

10、区总工会：负责督促各机关、企事业单位对职工进行体检；协助在企业单位推广落实工间操健身制度，企业工间操覆盖率达到100%，每人每天不少于20分钟；督促机关、企事业单位落实每2年1次的职工健康体检制度，体检单位覆盖率达到100%，配合有关部门开展针对工会会员预防慢性病知识的宣传普及和健康教育。对群众性健身团体进行指导，组织多部门参与的集体性体育健身活动。

11、区人社局：完善城镇职工基本医疗保险相应优惠政策，逐步提高常见慢性病治疗费用统筹补偿标准。做好城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、困难群众大病补助医疗保险以及重特大病医疗保障的衔接工作。

12、区民政局：积极参与社区慢性病防控工作，对低保、五保、低保边缘等困难家庭慢性病患者给予帮扶。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助（重大疾病保障）的衔接，促进医养结合；协助疾控机构开展死因报告监测。

13、区食品药品监管局：负责全民健康生活方式行动健康食堂与餐饮单位建设，在餐饮消费环节推广全民膳食营养平衡，普及营养知识。指导各镇（街道）建设健康食品一条街1条，健康餐厅5家以上，健康食堂5家以上。负责提供食品检测相关数据，宣传食品营养标签用途，出台推广食品营养标签相关政策，人群食品营养标签知晓率达到30%以上；销售企业执行食品营养标签的加工食品比例达到50%以上。成立食品加工销售企业食品营养标签管理领导小组；出台推广营养标签的政策文件，对食品生产加工销售企业营养标签的落实情况开展督导检查。

14、市公安局揭东分局：协助开展死亡监测，提供全区户籍人口的出生数、死亡数、总人口数和已注销户籍的死亡人口信息。

15、区市场监管局：禁止烟草广告及市场相关监管工作落实。

16、区交通运输局：配合相关部门开展慢性病防治的健康教育宣传活动；做好辖区车站、交通工具（车辆）、公交站台等显著位置张贴全民健康生活方式、慢性病防治公益宣传；负责无烟车站建设。

17、区旅游局：负责落实辖区内旅游企业在旅游景点设立显示屏，定期播放慢性病防治科普宣传片或公益广告，负责旅游景点内相关健康元素、健康步道、健康广场等基础设施的建设与管理工作。

18、区爱卫办：将慢性病综合防控工作与卫生城市创建工作有机衔接整合，建立协同工作机制。完善健康教育与健康促进工作，构建全方位健康支持性环境，落实完成全民健康生活方式行动工作任务。

19、区文广新局、广播电视台：负责制定慢性病综合防控工作的媒体宣传方案；利用电视、报纸、网络等传播媒介，开辟专题、专栏进行相关宣传报道，每月不少于两次。区广播电视台定时播报"三减三健"核心知识，设置慢性病防控知识宣传专栏，每季度宣传慢性病防治和健康素养知识和技能不少于1次。各镇（街道）有线电视台每月1天以上利用滚动字幕播放慢性病防治和健康素养知识和技能；在辖区网吧、电影院、卡拉Ok等公共场所开展健康知识教育活动。

20、区统计局：负责提供我区经济社会发展主要指标统计数据，协助开展慢性病综合评估工作。

21、区妇联、残联：负责落实面向家庭主妇、残疾人等重点人群参加全民健康生活方式行动，倡导健康文明的生活方式。举办慢性病健康教育大课堂，开展慢性病防控知识讲座，倡导低盐低脂平衡膳食、控制体重的健康生活方式。

22、团区委：负责开展青少年健康促进和健康宣传工作。

23、区疾控、慢病中心：成立慢性病防控领导小组和技术指导小组，指导各镇（街道、开发区）制订慢性病防控规划和工作计划，为制定政策提供技术支持：承担慢性病及相关危险因素监测网络信息报告维护、审核；负责基层医疗机构慢性病防控工作的技术指导和培训；承担慢性病防控工作的信息管理，防控效果的考核评价；开展慢性病防控相关的科学研究，推动学术交流和合作，与基层医疗机构建立双向特访机制，开展医联体建设工作。

24、各医疗卫生机构：成立慢性病防控领导小组，预防保健科（公共卫生科），配备专业技术人员，有专职人员负责慢性病防控工作；承担35岁以上患者首诊测血压工作率达到100%，对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢阻肺等；开展慢性病防治健康教育工作，有专（兼）职人员负责，有工作制度。工作内容包括：健康知识宣传栏、宣传日活动；健康课堂、3种以上宣传材料等。承担对基层医疗机物的技术指导和培训：与基层医疗机构建立双向特访机制，开展医联体建设工作；每个二级以上医院建设1个健康小屋。设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导；建设无烟医疗机构，开设戒烟门诊，开展简短戒烟服务培训。接受上级部门的技术指导、培训，建立有效的合作关系；负责每年组织辖区内社区卫生服务机构进行慢病专业培训，不少于两次；开展健康日宣传活动，设置健康宣传栏，开展健康讲座；规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理工作；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品；规范开展覆盖区域内慢性病及相关危险因素监测。

25、各村（社区）卫生服务机构：设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导；定期参加上级部门组织的培训；开展健康日宣传活动，设置健康宣传栏，开展健康讲座；积极参与社区自我健康管理活动；规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理工作；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；积极应用“互联网+”、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务；设立中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广；规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测。